疫苗最直接的获益者自然是接种者本人，无论降低疾病风险，或减轻患病后严重程度，或有助于治疗，都是对个体切实的健康保障。然而，作为现代公共卫生的重要措施，疫苗为人群层面带来的好处同样不容忽视。

疫苗对人群的作用一部分缘于其个体效应。个体间传播疾病的可能性、个体感染疾病的难易程度，以及患病后的疾病特征，都或因疫苗改变。与此同时，疫苗也会影响个体行为，导致人群内的疾病传播模式发生变化。譬如接种流感疫苗者在公共场所不再佩戴口罩，其暴露于流感病毒的机会增多，疫苗实际效力难免波动。随着人群内越来越多个体接种疫苗，引起的一系列生物、行为后果，势必对整体人群造成额外效应。这种间接的额外效应跟个体效应一样，可以通过适当的临床研究方法评价 (Halloran, Struchiner, and Longini 1997)。

近日 Annals of Internal Medicine 发表了一项研究成果，从中可一窥人乳头状瘤病毒（human papillomavirus， 简称 HPV）疫苗的人群效应 (Rosenblum et al. 2022)。HPV 主要经性行为传播，部分类型与多种癌症，尤其 女性宫颈癌 关系密切。医学界普遍认为，采用疫苗控制 HPV 感染，可能减少这些癌症发生。

这群研究者借助美国全国性的流行病学调查项目，定期收集研究参与者与 HPV 疫苗有关的信息，最终数据跨度从 2003 年至 2018 年。美国首款 HPV 疫苗在 2006 年上市销售，所以 2003 年至 2006 年间数据代表了整体人群未接种疫苗的状态；而 2007 年至 2018 年，整个人群分成两个群体，一个接种了 HPV 疫苗，另一个则未接种疫苗。美国直到 2011 年才批准男性接种 HPV 疫苗，研究数据不充分，因此主要针对女性。

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上图是这项研究评估疫苗对女性人群影响的方法。比较疫苗上市后的接种人群和未接种人群，最主要观察疫苗的个体效应（研究者称为“effectiveness”）。而其他如疫苗上市前总人群与疫苗上市后总人群之间，或疫苗上市前总人群与疫苗上市后接种人群之间的比较，则可观察疫苗对各个人群的效应（研究者称为“impact”）。研究者将疫苗上市后的 12 年数据，每 4 年分为一个时段，形成 3 个子人群，进一步探索疫苗效应随时间变化的情况。

我们先看个体效应（即同时段接种疫苗人群与未接种疫苗人群比较），疫苗有效减少了针对类型的 HPV 感染。随着疫苗接种者增多，其保护效力升高，却在最后一个时段（2015 年至 2018 年）突然下滑——疫苗效力随时间减弱了？研究者发现，接种疫苗人群的 HPV 感染比例仍然维持在极低水平，保护效力降低似乎是同时段未接种疫苗人群 HPV 感染明显减少的结果。换言之，未接种疫苗人群感染 HPV 者大幅下降，接种疫苗人群的效果没有前两个时段那么“鹤立鸡群”了。

另一种可能是，未接种疫苗人群的行为发生了什么变化，影响了 HPV 传播？研究者一并检测了疫苗无效的 HPV 类型，无论疫苗是否针对，两大类 HPV 都通过相同行为途径传播。如果疫苗无效的 HPV 类型在人群内感染状态维持稳定，基本可以推断人群传播病毒的行为变化不大。研究数据证实了这一点。

那么剩下的一种可能是，随着疫苗接种者增多，未接种 HPV 疫苗者也从疫苗中获益了。研究将疫苗上市前人群和疫苗上市后未接种人群比较，这种获益更直观：最初（2007 年至 2010 年）未接种人群与疫苗上市前人群感染风险相似，但此后逐渐降低。疫苗上市前人群与疫苗上市后各人群比较，也都获得一致的积极结果。HPV 疫苗接种者为未接种者提供了不容小觑的保护效果，符合“群体免疫”（herd immunity）现象的描述。

这项研究需要收集宫颈标本，导致提供足够信息的实际参与者不过 3000 出头，是其美中不足之处。而 HPV 疫苗的设计初衷，是降低宫颈癌在内的 HPV 相关癌症发生风险，研究者以 HPV 为指标，对预防癌症作用尚缺乏说服力。芬兰去年报告了该国肿瘤登记注册研究为期 11 年的观察结果，初步证实 HPV 疫苗确实能够降低相关癌症风险 (Lehtinen et al. 2021)，但我们仍期待看到更多、更久、来源更广泛的数据，这将有助于全面、准确地分析疫苗对个体和人群的复杂效应。

女性互帮互助，HPV 疫苗实现了。

参考文献

  • Halloran, M. E., C. J. Struchiner, and I. M. Longini. 1997. “Study Designs for Evaluating Different Efficacy and Effectiveness Aspects of Vaccines.” American Journal of Epidemiology 146 (10): 789–803.
  • Lehtinen, Matti, Camilla Lagheden, Tapio Luostarinen, Tiina Eriksson, Dan Apter, Anne Bly, Penelope Gray, et al. 2021. “Human Papillomavirus Vaccine Efficacy Against Invasive, HPV-Positive Cancers: Population-Based Follow-up of a Cluster-Randomised Trial.” BMJ Open, no. 11: e050669.
  • Rosenblum, Hannah G., Rayleen M. Lewis, Julia W. Gargano, Troy D. Querec, Elizabeth R. Unger, and Lauri E. Markowitz. 2022. “Human Papillomavirus Vaccine Impact and Effectiveness Through 12 Years After Vaccine Introduction in the United States, 2003 to 2018.” Annals of Internal Medicine, May, M21–3798.