当医生时，科室办公室角落有只小冰箱，其貌不扬却挂着锁，需要两位资深医生到场才能打开。里面存放着“A 型肉毒素”（botulinum toxin type A），你可能听说过它的另一个名字“保妥适”（Botox），爱美之人靠它祛除皱纹。这种药物另有一重身份：自然界毒性最强的物质——理论上仅需 8 克，就可以杀死全球所有人。
美国眼科医生 Eugene Helveston 著作 Death to Beauty（豆瓣页面）便讲述了 A 型肉毒素的故事——顾名思义，致命毒物如今竟成为美容、治病良药，堪称科学史极端案例。这是作者下笔立传的部分原因；另一部分，他希望向读者引荐一位坚韧不拔的眼科医生 Alan Scott，以免其事迹湮没在医学史中。Scott 医生毕生致力于研究斜视（strabismus）的治疗方法。发现 A 型肉毒素潜力后，他自筹资金开展临床试验，为满足药物上市要求抵押房产、创立企业，最终在 1989 年底成功获得上市许可。从 1961 年开始，历时近 30 年。事后他估算过肉毒素的开发总成本，约 400 万美元，相比现下单款新药不低于 10 亿美元的开发成本，简直不可思议。
和所有科技成就一样，A 型肉毒素绝不是个别科学家瞬间灵光，而是数代人前仆后继的结果。其中三位科学家作者着墨颇多：一是德国地方卫生官员 Justinus Kerner，1822 年因调查血肠食物中毒案例，首次推测肉毒素存在，预言该物质可治疗疾病；一是 Edward Schantz 博士，独立看管肉毒素培养物数十年，依据自身学术、道德判断，向 Scott 医生在内的科学家们免费提供毒素做研究，无私分享既往经验；随后 Scott 医生接过接力棒，跑完了肉毒素向药物转型的最后一程。用现代眼光看，Scott 医生的临床试验组织松散、效率低下，没有患者招募目标，也不限制研究者用药方向。在宽松的试验环境下，肉毒素的许多潜能（包括祛除皱纹）被意外发现。由于经费紧张，试验后期不得不向参与患者收取少量费用。
1991 年，Scott 医生把公司卖给制药企业艾尔建（Allergan），价格 900 万美元。肉毒素换上新品牌“保妥适”，适应症从眼科扩张至皮肤科（美容）、神经科、泌尿科、精神科……年销售额逐年增长至数十亿美元。美国《时代周刊》（Time）称肉毒素为“治疗一切的药物”。彼时 Scott 医生回归临床、教学工作，继续研究斜视治疗，直至 2021 年 12 月去世，未从肉毒素的商业成功中获益。
至艾尔建收购，作者基本搁笔。肉毒素之后的故事，仅简略提及皮肤科、神经科应用，未作深入探讨。这兴许是作者专业背景缘故，又或与其写作初衷有关。然而，肉毒素传奇远未落幕，其发展轨迹充满值得深思的社会现象，是为本书意犹未尽之处。
艾尔建后续不断拓宽肉毒素适应症，离不开非企业研究者（多为临床医生）的积极探索。很多临床医生遇到批准适应症外的患者，不按照药物说明书，根据自身判断尝试肉毒素（即“超说明书用药”）。一旦“有效”便口口相传，吸引其他医生加入。积累案例后在学术会议报告、在学术期刊发表，引起企业注意，评估商业价值后启动专门临床试验。A 型肉毒素延续了 Scott 医生时的传统，高度依赖非企业研究者发展，和绝大多数药物的开发路径截然不同。
制药企业是现代药物开发的绝对主力，财力雄厚，人员充沛，无论临床试验、市场推广都高效迅速，医生、患者能尽快享受成果。但企业为商业利益所驱动，容易忽视患者数量少、应用价值低的疾病。相比之上，非企业研究者对科学抱有热忱，愿意为这些疾病投入研究资源；短板亦很明显：疗效评估未必准确，研究规模、影响力有限，推广成果能力欠缺……肉毒素快速崛起，正是两者优势互补的结果。只是超说明书用药建立在医生职业道德、专业判断之上，难免滥用、犯错，给患者带来风险。很多国家、地区允许这种行为，一是信赖医生，二是保护某些患者唯一的求生道路。如何引导企业、研究者合理分配资源，如何在创新与安全之间找到平衡，是监管机构面临的挑战，也是可以适当干预的地方。
如果我们将视线移出药物开发领域，会发现肉毒素已然“出圈”，为社会大众所熟知。爱美之心人皆有之，非医学专业人士口口相传，互相交流肉毒素应用心得。不仅医院有肉毒素，大大小小的美容机构也在注射肉毒素。即使通过诸多措施确保安全，肉毒素仍是剧毒物质，不规范使用易导致风险。令人惊讶的是，大众传播下肉毒素的安全风险，被有意无意地淡化了。
近年“减肥药”司美格鲁肽（semaglutide），引发了类似的社会反响，且范围更广。两个案例放在一起，看得出一些共性。首先是需求变化，从治疗疾病转向改善外形。消费者对“美”的定义受社会压力、文化潮流、市场营销形塑，个体决策更倾向于情感、即时满足，难以准确估计风险。其次，追求利益的商业化叙事刻意弱化风险，着重叙述效果、效率——哪怕谈到风险，也多强调其少见、可控。最后，社会名流（如马斯克使用司美格鲁肽）、演艺明星，以及身边人的成功案例，都形成强烈示范效应，吸引普通人忽略风险、竞相仿效。再严格的监管体系，也难敌药物普及后的社会影响。
感谢 Helveston 医生抓住 Scott 医生最后的采访机会，记录下 A 型肉毒素从剧毒物质，化身“灵丹妙药”的故事。全书资料详尽，叙述严谨，语言平实。药物开发流程日渐严苛、繁琐，这样的经历恐怕再无来者。好在其间科研工作者坚韧、专注、执着的精神，还在一代代同道身上重复。我们今天重温 A 型肉毒素的传奇，不仅寻求前人带给我们的启发，更应从中窥见科技、人性、风险之间的复杂关系，反思科技发展可能危及人类的另一面。